小区继发性肺炎是呼吸内科医生最常触碰的疾患之一，在医院门诊大家一般用 CURB-65 评分来评定肺炎是不是合乎住院治疗规范，那麼这一规范是不是会出现散兵游勇，大家根据接下来的病案来探讨。

病历回望

患者男，28 岁，以往健康；11 月 17 日住院

病史采集：「发烫伴咳嗽痰多 1 周」。

患者 1 周前发生发烫 39℃，伴咽喉痛，干咳咳黄绿色白色泡沫痰，自服「消炎止痛药」（不祥）无转好收着住院。

体检：T：39.3℃，P：154 次/分，R：20 次/分，BP：124/94 mmHg，葵力果bjspw神智不清清，巩膜无皮肤黄，唇无紫绀，扁桃体末见肿胀，颈内静脉无怒张，两肺湿啰音对称性，未闻及啰音；心跳 154 次/分，心律齐，未闻及杂声。腹软，肝脾肋下未得，下肢无水肿；

医院门诊辅检：血常规检查：白细胞计数 16.13 × 10^9/L；单核细胞比例 84.1%；嗜酸细胞比率 0%；血细胞 5.02 × 10^12/L；血红蛋白浓度 156 g/L；血细胞 214 × 10^9/L；C c反应蛋白 (超敏) 95.46 mg/L；尿素氮 2.9 mmol/L ；肌酐 91μmol/L ；谷草转氨酶 38 U/L；血钠 139 mmol/L 。肺脏 CT: 两肺高发感柒灶，左肺为著伴实变，左边胸骨小量积水，如下图 1~2。

图 1

图 2

据病历及輔助查验，确诊为「小区继发性肺炎（CAP）」，CURB-65 评分（法国胸科研究会改进肺炎评分系统软件）0 分，低危，但患者已发烫干咳 1 周，CT 示两肺感染疾病显著，自吃药无转好，故收着住院，予针剂头孢哌酮钠舒巴坦钠 2.0 g 静滴每 8 钟头 1 次抗感染药治疗，与此同时健全检查项目。

次日患者仍发烫并发生呼吸费力，心跳次数 35 次/分，面具 10 L/min 下血氧饱和度保持 92% 上下，考虑到为「重症肺炎」，有多重耐药菌及非典型性病原菌很有可能，予停头孢哌酮钠舒巴坦钠，改针剂亚胺培南西司他丁钠 1 g 每 8 钟头 1 次静滴协同阿奇霉素针 0.5 g 每日 1 次静滴。

患者住院治疗后的輔助查验：

血常规检查：白细胞计数 17.21 × 10^9/L；单核细胞比例 84.0%；嗜酸细胞比率 0%；血细胞 4.49 × 10^12/L；血红蛋白浓度 136 g/L；血细胞 436 × 10^9/L；C c反应蛋白 (超敏) 95.46 mg/L；抗发夹结构 DNA 、抗核抗体 呈葵力果服用过真实感受阴性；总 IgE 213.7.0 IU/mL；神经细胞非特异烯醇化酶 17.8 μg/L；降钙素原 1.18 ng/mL；ANCA 抗原（抗单核细胞胞浆抗原）系列产品：呈阴性；肺炎支原体 IgG 69.7 AU/mL；肺炎支原体 IgM 0.07 COI（阴性）；肺炎支原体 IgG 10.6 AU/mL（呈阴性）；肺炎支原体衣原体 IgM 0.03 COI；动脉血气分析：PH 7.42，PO261.1 mmHg，PCO230.2 mmHg，HCO3-24.3 mmol/L (吸氧浓度 61.00%)；氧合指数 100 mmHg。

患者床旁胸片：两肺散在感柒，右肺为著（图 3）。

图 3

治疗次日，患者吸气状况转好，血培养末见需氧、绿脓杆菌；予复诊 PCT 示降钙素原 0.77 ng/mL，复查床旁胸片示：两肺散在感柒，较前有消化吸收（图4）。

图 4

纤支镜下两边支气管炎症性更改，气管肺泡灌洗液新项目：真、细菌检查内未见异常；曲霉菌抗原体：呈阴性；隐球菌荚膜抗原体：呈阴性；结核分枝杆菌复合型菌 DNA：呈阴性；气管刷检末见抗酸杆菌；气管肺泡灌洗液呼吸道病毒谱：肺炎支原体 DNA 呈阳性。

患者考虑到为肺炎支原体感柒而致小区继发性肺炎，危重症。予停亚胺培南西司他丁钠及罗红霉素，改莫西沙星针 0.4 静滴 每日 1 次协同米诺环素片 100 mg 内服 每日 2 次能。次日人体体温降至 37.4℃，气紧减轻，病情好转。

思索

1.患者小区继发性肺炎比较严重层度怎样评定，为何常见的 CURB-65 评分会无效；

2.患者肺炎支原体肺炎 IgM 抗原什么情况会假阴性?

3.肺炎支原体肺炎课本强烈推荐的优选治疗药品大环内酯药品罗红霉素治疗怎么会无效？

4.重症肺炎衣原体肺炎除开抗感染药葵力果保健品治疗外，还需什么方法輔助治疗？

肺炎支原体（MP）属柔膜体纲、衣原体目、支原体科、衣原体属，是处于病菌中间能独立生活的最少微生物菌种，革兰氏染色呈阴性，是小区继发性肺炎关键的病原菌，影像诊断主要表现关键以气管壁变厚、磨玻璃影、小葉核心节结、小葉遍布实变影为主导。绝大多数患者病症轻，愈后好，当肺实质侵及的时候会发生大面积实变影可导致比较严重肺炎。很有可能由于 MP 功效于 T 网织红细胞和 B 淋巴细胞，激话身体好几处机构存有一同抗原体造成免疫力受体反映，若发炎过多激话，会与此同时诱发抗本身 T 网织红细胞数量提升，造成细胞的增殖混乱、B 网织红细胞多复制化，造成人体细胞免疫调整作用变弱，可造成肺外病发症，如血夜、心、肝、肾、肌肤等好几处变病。[1-2]

问题 1. 患者小区继发性肺炎比较严重层度怎样评定，为何常见的 CURB-65 评分会无效？

小区继发性肺炎比较严重水平评分系统软件许多，普遍有：CURB-65 评分（简约、敏感度高）、CRB-65 评分（合适不方便生物化学检验医院门诊）、PSI 评分（非特异高，繁杂）。

重症肺炎的诊断标准

关键规范： 必须气管导管行机械通气治疗； 脓毒症休克经积极主动液体复苏后仍必须毛细血管活力药品治疗。

主次规范： 心跳次数 ≥ 30 次/分； PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；多肺泡侵润；脑血管意外和（或）定项阻碍；血尿素氮 ≥ 20 mg/dl (7.14 mmol/L)； 收宿压 < 90 mmHg，必须积极主动的液体复苏。

若小区继发性肺炎合乎以上列 1 项关键规范或 ≥ 3 项主次规范者可确诊为重症肺炎。[3]

CURB-65 评分针对重症肺炎的预测分析敏感性 96.97%，特异度 57.69%[4]，尽管该评分便于临床医学实际操作且敏感性高，可是仅以临床表现、临床症状为点评规范，未融合輔助查验，该患者合乎重症肺炎诊断标准中的 3 项主次规范，重症肺炎确诊确立，但即使重病期内 CURB-65 评分也仅有 1 分。因为临床医学病况变化快，故需动态性观查，当心规范外的指标值，如患者有没有肺炎有关病发症或存有 CURB-65 评分中贴近一切正常标准值最大值的指标值，[5]光看 CURB-65 评分免不了有被捕之鱼。

问题 2. 患者肺炎支原体肺炎 IgM 抗原什么情况会发生假阴性?

肺炎支原体肺炎（MPP）抗原诊断标准：抗体 IgM 和 IgG 需协同检验，诊断标准合乎以下一切一项：IgM 呈阳性；手术恢复期与急性症状特异性抗体提高或减少 4 倍及以上。但 IgM 一般在细菌感染后 4~5 天发生，一部分患者呈阳性可持续性数月[6]，并且一部分免疫力不高患者（老年人体弱多病或婴儿）没法产生抗体，故融合临床医学综合性分辨感柒状况，有资料报导少年儿童 MPP IgM 检出率较成年人高，青少年儿童期做到高峰期，以后伴随着年纪增多而降低。[1]故成年人肺炎支原体抗原 IgM 很有可能是因为感柒初期（1~4 天内）或不断肺炎支原体感柒及免疫力下降没法产生抗体的情形下发生假阴性，提议 7 天之后需复诊观查变化规律。有标准诊疗企业可应用抗体检测技术性，非特异强、比较敏感、迅速。[7]

3. 肺炎支原体肺炎课本强烈推荐的优选治疗药品大环内酯药品罗红霉素治疗怎么会无效？

在中国北京市、上海市俩家医院门诊，少年儿童上呼吸道感染患者中 MP 对大环内酯抗菌素的耐药性率早已超出了 80%[8-9]，耐药性缘故很有可能是由于 MP 与大环内酯药品融合结构域碱基基因突变相关。针对该类患者，可采用吸气喹诺酮类药物或四环素类抗菌素抗感染药治疗，治疗治疗过程通常为 10~14 天，一部分不易治型能延长至 3 周上下。因 MP 无植物细胞构造，佯装用以植物细胞组织的抗菌素 β-内酰胺类、万古霉素、磷霉素治疗失效，而且 MP 针对磺胺类、利福平纯天然耐药性。

4. 重症肺炎衣原体肺炎除开抗感染药治疗外，还需什么方法輔助治疗？

对亚急性发病、发展趋势快速且病情恶化的 MPP，尤其是不易治肺炎支原体肺炎（RMPP）可考虑到应用全身上下激素类药物。假如合拼本身免疫系统疾病时，可考虑到运用丙种球蛋白。针对无法吐出的痰栓，气管阻塞狭小可采用纤支镜下治疗，别的病发症等对症治疗适用治疗。[6]

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题图：站酷海洛

论文参考文献

1. 张嵩. 肺病临床医学与影象分析[M]. 北京市: 科技进步出版社出版,2018:254-261.

2. 张嵩. 肺脏细菌性感染临床医学与影象分析[M]. 北京市: 科技进步出版社出版,2019:681-708.

3. 中国医师协会. 成人社区继发性肺炎底层诊疗指南（2018 年）. 中华民族全科医师杂志期刊, 2019,18(2) : 117-126.

4. 曹大荣，李运成. 降钙素原协同 CURB-65 评分、PSI 评分对重症肺炎确诊及愈后的预测分析. 牡丹江医学院学刊, 2020,41(1) : 26.

5. 张弘，绍池，蔡柏蔷.CURB-65 评分针对成人小区继发性肺炎医治的指导意义. 中国医师进修班杂志期刊, 2008,31(10) : 34.

6. 中国医师协会儿科护理学会吸气学组. 少年儿童肺炎支原体葵力果药肺炎医治专家共识[J]. 中华民族好用小儿科临床医学杂志期刊,2015,30(17):1304-1307.

7. 中国医师协会呼吸病学联合会感柒学组. 成年人肺炎支原体肺炎医治专家共识[J]. 中华民族结核病和吸气杂志期刊,2010,33(9):643-645.

8. Xin D，Mi Z，Han X，et aL Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of Mycoplasma pneumoniae from China．Antimicrob Agents Chemother，2009，53：2158-2159．

9. Liu Y，Ye X，Zhang H，et aL．Antimicrobial susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis on macrolide-resistant strains from shangIIai，China．Antimicrob Agents Chemother，2009，53：2160-2162．

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