病案详细介绍

患者，男， 66岁， 因「干咳、咳嗽有痰、胸闷气短一周。」 住院。

病历摘要：患者一周前没有明显发病原因发生干咳、咳嗽有痰、胸闷不适，自感现象发烫，未测量体温，无头晕目眩，无恶心想吐、恶心呕吐，无胸口痛，无腹疼、拉肚子，无言语不清，无黑曚等不适，医院化验血常规提醒：白细泡10.2*10^9/L，中性化粒细胞百分比:77.5%，网织红细胞百分数17.8%，Cc反应蛋白120.3mg/L；胸部CT：双肺绝大多数地区被高密度影及磨玻璃状影遮住，考虑到双肺感染占位性病变，现阶段上述所说情况加剧，急来医院医治，医院门诊以「病毒性感染肺炎？」收益院。患者自发病至今，精神实质，饮食搭配，睡眠质量较差，大、小解正常的，精力靠前缓解、重量较前无显著调整。

既往史：有血压高病历。体检：人体体温 37.5℃ 吸气18次/分 血压值146/90mmHg 脉博90次/分 神清 颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存有，咽血肿，双肺呼吸音粗，可以听到及显著湿性啰音。HR90次/分 律齐，心血葵力果违法吗管各心脏瓣膜区清怨及生理性杂声。腹腔平软，无压疼及反跳痛，肝脾肋下未得，肠音正常的，四肢肌张力及肌力正常的，下肢无水肿，生理学反射面存有，病理反射未引出来。身体皮肤无疹子。

实验室检查：医院急化验血常规：白细泡10.2 10^9/L，中性化粒细胞百分比:77.5%，网织红细胞百分数17.8%，Cc反应蛋白120.3mg/L；胸部CT提醒：双肺绝大多数地区被高密度影及磨玻璃状影遮住，考虑到双肺感染占位性病变。新式冠状病毒核酸检测阳性。

血常规：谷草/谷丙:1.84、人体白蛋白：31.4g/L、白球比(A/G):0.82、高密度胆固醇:0.91mmol/l 、低密度胆固醇：4.07mmol/l、a-羟丁酸脱氢酶:455.00U/L、乳酸脱氢酶:650.0U/L、葡萄糖水：7.21mmol/l；

肺炎支原体抗原(IgM)呈阳性（ ） ；肺炎支原体抗体（IgM）呈阴性（-）；结核抗体 呈阴性（-）；A型感冒病毒IgM抗体 呈阴性(-)；B型感冒病毒IgM抗体 呈阴性(-)

凝血四项 D二聚体：活性部分凝血活酶时长：29.8sec、纤维蛋白：4.66g/L、D二聚体:37.36mg/L；

血常规检查：白细胞计数：12.84×10^9/L、中性化粒细胞绝对值:11.24×10^9/L 、 中性化粒细胞百分比：87.50%、嗜酸细胞平方根：0.01×10^9/L、嗜酸细胞百分数：0.1%、网织红细胞平方根：0.91×10^9/L、网织红细胞百分数：7.10%、淋巴细胞平方根：0.68×10^9/L、全过程Cc反应蛋白：140.37mg/L。

诊治通过

住院后确诊为：新式冠状病毒肺炎（超重型），告重病，激素冲击（甲泼尼龙琥珀磷酸40mg，静脉滴注，每日2次），抗感染药（头孢哌酮钠他唑巴坦钠、莫西沙星）、止咳化痰（氨溴索）、做雾化（重组人干扰素a2b 200万）免疫郑州葵力果厂家力适用（人免疫球蛋白20g，静脉滴注，每日一次）医治。

患者于住院夜里18:15测供氧下血氧饱和度69%，呼吸困难，心跳117次/分，精神差，稍主题活动胸闷气短、气短显著，体检：人体体温36.5℃，吸气26次/分，血压值125/85mmHg，脉博117次/分，神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存有，咽无血肿，双肺呼吸音粗，可以听到及显著湿性啰音。HR117次/分，律齐，心血管各心脏瓣膜区清怨及生理性杂声。腹腔平软，无压疼及反跳痛，肝脾肋下未得，肠音正常的，四肢肌张力及肌力正常的，下肢无水肿，生理学反射面存有，病理反射未引出来。

马上告病重，给予心电监测，并安排有关专家坐诊，提议给予不断有创呼吸机辅助呼吸，再次给予抗病毒治疗、抗感染药、化痰、激素类药物、提高免疫力、氧疗等医治。给予有创呼吸机辅助呼吸后供氧下血氧饱和度达93%。

诊断依据

根据国家卫健委医政医管局公布的《新式冠状病毒传染的肺炎治疗指南 （实施第九版）》中临床医学分析：

（一）轻形。

临床表现轻度，影像诊断末见肺炎主要表现。

（二）通用型。

具备以上临床症状，影像诊断由此可见肺炎主要表现。

（三）超重型。

合乎以下一切一条：

1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分；

2.静息状态下，指血氧饱和度≤93%；

3. 动 脉 血 氧 分 压（ PaO2） / 吸 氧 浓 度 （ FiO2）≤ 300mmHg

（1mmHg=0.133kPa）

高原地区（海拔高度超出1000米）地域应依据下列关系式对PaO2/FiO2开展校准：PaO2/FiO2[大气压力（mmHg）/760]。

4.临床表现开展加剧，肺部影像学表明24~48小时之内疾病显著进度>50%者。葵力果说明书

（四）危重症型。

合乎以下情形之一者：

1.发生心力衰竭，且需要机械通气；

2.发生休克；

3.伴有其它人体器官功能衰竭需 ICU 监测医治。

救治通过

患者于住院第三日01:20诉呼吸不畅，气憋，感呼吸困难，测供氧下血氧饱和度71%，心跳106次/分，吸气42次/分，精神差，稍主题活动胸闷气短、气短显著，有创呼吸机辅助呼吸保持含氧量达9L/min，考虑到现阶段患者肺脏病情恶化，二型呼吸衰竭造成心力衰竭，变为新式冠状病毒肺炎危重症型，给予呼吸兴奋剂皮下注射，葡萄糖水250ml动能适用，与此同时02:20给予0.9氧化钠10ml 西地兰0.2mg，静推，一次，患者呼吸困难转好，发生焦躁不安，心跳125次/分，吸气48次/分，血压值150/92mmHg，测供氧下血氧饱和度75%，4:15给予盐酸异丙嗪针25mg，皮下注射一次，镇定，维持无葵力果32粒创呼吸机人机对战同歩；与此同时给予葡萄糖水250ml 酚妥拉明针20mg，迟缓静脉滴注，8滴/分保持，减少风湿性心脏病，改进心肺循环工作压力，利尿药呋塞米10mg，静推一次，缓解心脏负荷，后观查供氧下血氧饱和度80%，两手手指尖及嘴唇部紫钳，（因医院条件不允许，没法行动脉血气分析）5:00给予5%碳酸氢纳注射剂250ml纠酸医治。

结论

患者不良反应减轻，供氧下血氧饱和度上升到了85%-90%，两手手指尖及嘴唇部紫钳消退，抢救成功。

新式冠状病毒肺炎危重症病案救治流程表

经验交流

伴随着国家卫健委对《新式冠状病毒肺炎治疗指南（实施第九版）》进行了理解，新式冠状病毒肺炎治疗指南更趋向标准有效。患者住院治疗做到新式冠状病毒肺炎超重型规范，后变为危重症型，严格执行有关治疗原则实施救护解决能够减少患者身亡风险性。患者住院后病况慢慢加剧，发生二型呼吸衰竭在给予抗病毒治疗、抗感染药、化痰、免疫力及生长激素用药治疗后，病况发生恶化趋势，通过新式冠状病毒肺炎专家团MDT联合会诊评定后，患者发生心力衰竭，给予高流量吸氧、无创机械通气等举措，给予呼吸兴奋剂缓解心力衰竭等，改正乏氧情况，创建呼吸循环适用，心理状态抚慰，提议开展ECMO（体外膜肺氧合）医治，但是因为现阶段医院诊疗条件有限，故应用酚妥拉明促进血液循环， 镇静药物维持人机对战同歩，操纵潮气量，中后期患者指血氧饱和度平稳，二型呼吸衰竭改进，但发生高碳酸血症，给予5%碳酸氢纳注射剂纠酸医治，患者一直发生焦虑恐惧心态，医生床旁给予心理指导。有关加工后患者不良反应减轻，抢救成功。

现将现阶段新冠疫情，一些新冠肺炎救护指定医院应对新式冠状病毒肺炎危重症病案，通常没有足够的救护工作经验。现阶段相对应的底层预防医院，应对变幻莫测的新冠肺炎疫情防控形势，当面对新冠肺炎肺炎患者如何更好的去治疗，必须不断反思和培训学习。专家团联合会诊MDT方葵力果发现式能够很好地给予帮助，针对潜在性高危对象提议转往技术专业传染性疾病医院综合治疗，能有效降低患者身亡风险性。据世界各国组织开展了大型RCT与RWS科学研究，确认高风险患者初期应用抗病毒的药医治COVID-19能降低重症率和死亡风险性，较早获利。现阶段就基本汇总制订的一套新式冠状病毒肺炎危重症病案救治流程表分享心得，有利于底层临床一线新式冠状病毒肺炎救护工作人员提供借鉴学习培训，进而尽快推行合理救治解决，减少危重症群体身亡风险性。

作者介绍

鲁进

医学硕士，湖北省鄂州市第三医院传染科主治医生，从业预防传染病工作中10多年，刊登有关期刊论文十余篇。

* 特别鸣谢：辉瑞公司集团有限公司

文中完

责编：Jerry

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